Ringraziando per lo spirito di sacrificio e abnegazione andato oltre i gravosi impegni assistenziali professionali e per aver offerto il proprio lavoro per l'amata patria in favore dell'istruzione, educazione e divulgazione scientifica a supporto e orientamento alle giovani menti che sono il futuro di questa nostra nazione,

Il morbo di Parkinson è una malattia ad esordio subdolo e per questo di non agevole diagnosi soprattutto nelle fasi più iniziali. Ha un andamento progressivo, lento e degenerativo per il sistema nervoso centrale e si caratterizza tipicamente per il tremore a riposo, la rigidità o scarsa fluidità, lentezza e riduzione dei movimenti (bradicinesia) oltre all’instabilità posturale e/o della deambulazione. La diagnosi è clinica ovvero il medico deve trovare e interpretare tutte le sfumature del corteo di manifestazioni che il paziente esprime. La terapia mira a ripristinare la funzione dei circuiti dopaminergici nel cervello (importanti per l’attenzione, il movimento, la ricompensa e gratificazione, l’apprendimento) attraverso la somministrazione di levodopa più carbidopa e/o altri farmaci (p. es., agonisti della dopamina, inibitori della monoamino ossidasi di tipo B, amantadina). Per sintomi refrattari nei pazienti senza demenza, possono essere impiegate la stimolazione stereotassica cerebrale profonda o la chirurgia lesionale e la terapia con pompa microinfusionale sottocutanea di apomorfina.
Ogni medico di Medicina Generale con 1500 assistiti ha almeno 3-4 pazienti con malattia di Parkinson (300 casi su 100 000 abitanti). La prevalenza aumenta nella popolazione dopo i 60 anni, tuttavia esistono forme di Parkinson giovanile che costituisce circa il 15% dei casi. Tanto più l’esordio della malattia è precoce tanto minore è la probabilità che si tratti di un caso sporadico. Infatti ci sono geni associati alla malattia giovanile “familiare” (per mutazioni nel gene PARKIN - Autosomal Recessive Juvenile Parkinsonism- ARJP).
Nell’ambito dell’Assistenza e delle Cure Primarie il medico di famiglia può quindi notare un quadro di sindrome parkinsioniana e seguire i criteri diagnostici come quelli descritti in “UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Diagnostic Criteria” suddivisi in diversi passaggi valutativi e decisionali.
Bradicinesia (lentezza nell’iniziare un movimento volontario con una progressiva riduzione della velocità e nell’ampiezza dei movimenti o esecuzione di gesti ripetitivi) in associazione ad almeno 1 trai seguenti:

• Rigidità muscolare
• Tremore a riposo (4-6 Hz)
• Instabilità posturale (escluse altre cause oftalmologiche, vestibolare, cerebellari, o neuromuscolari propriocettive)

Sono stati precisati anche criteri di esclusione per la malattia di Parkinson

• microinfarti cerebrali ripetuti e progressivi
• traumi cranici ripetuti (es. boxer)
• assunzione di farmaci anti-psicotici o antagonisti della dopamina
• encefaliti
• mancata progressione della malattia
• scarso miglioramento anche con dosi elevate di levodopa (escludendo il malassorbimento)
• manifestazioni cliniche unilaterali dopo 3 anni
• altri aspetti neurologici: segni cerebellari; demenza precoce e grave con disturbo del linguaggio, della memoria o prassia
• esposizione a neurotossine
• tumore cerebrale o idrocefalo alla neurodiagnostica per immagini

Sono al contrario ritenuti criteri di supporto per la diagnosi di malattia di Parkinson:

• esordio unilaterale
• eccellente risposta alla terapia con levodopa
• tremore a riposo
• corea severa indotta da levodopa
• progressione della malattia
• risposta clinica alla levodopa per >5 anni
• persistente asimmetria con lato di esordio maggiormente affetto
• evoluzione clinica di 10 anni

Nonostante sembri un quadro clinico ben definito circa il 25% delle diagnosi (1 su 4) non è confermata dal riscontro diagnostico post-mortem. La malattia di Parkinson è caratterizzata anche da manifestazioni cliniche non motorie che precedono anche di alcuni anni le espressioni più tipiche della patologia. Pertanto, si dovrebbero attenzionare precocemente anche gli aspetti non motori quali i sintomi neuropsichiatrici (depressione, apatia, ansia, riduzione del desiderio, deficit dell’attenzione, allucinazioni, demenza, comportamenti ossessivi – compulsivi, confusione, attacchi di panico); i disturbi del sonno (sindrome delle gambe senza riposo, sonnolenza diurna eccessiva, insonnia); i sintomi autonomici (urgenza urinaria, minzione notturna, aumentata frequenza minzionale, sudorazione, calo pressorio alzandosi in piedi, disfunzione erettile, occhi secchi); i sintomi gastrointestinali in parte sovrapponibili a quelli autonomici (eccessiva salivazione; perdita del gusto; disturbo della deglutizione o disfagia, reflusso, nausea, stitichezza, incontinenza); i sintomi sensitivi (dolore, formicolio o intorpidimento, alterazione dell’olfatto) e altri sintomi come la fatica, la diplopia, la perdita o aumento di peso. Il livello di evidenza scientifiche più elevato circa l’anticipazione di alcuni sintomi corollari rispetto a quelli più tipici è stato riportato per la stipsi, la perdita dell’olfatto o iposmia, i disturbo del sonno REM (Rapid Eye Movements), depressione. Tra questi il più significativo è il disturbo comportamentale del sonno REM in cui la persona mentre dorme può scalciare, urlare o tirare pugni. Circa il 60% delle persone con tale disturbo sviluppa la malattia entro 10 anni. Il processo neuropatologico avviene in alcune strutture del sistema nervoso centrale e specificamente nella substantia nigra del tronco encefalico i cui neuroni proiettano in direzione craniale verso i nuclei cerebrali Putamen e Caudato (striato) lungo la via nigro-striatale dove rilasciano il neurotrasmettitore dopamina. L’ipotesi più accreditata sostiene l’origine preclinica della malattia di Parkinson a livello dell’area olfattoria e del basso tronco encefalico, la successiva progressione con le manifestazione cliniche corrisponderebbe poi al danno delle vie dopaminergiche e nelle ultime fasi porterebbe al deterioramento cognitivo (demenza). Infatti man mano che si accumula l’alfa-sinucleina nella corteccia progredisce la demenza. L’alfa-sinucleina è una proteina che resta inclusa nei citoplasma dei neuroni ed è visibile al microscopio come  corpi di Lewy di aspetto rotondeggiante. Il 40 % dei malati di Parkinson sviluppa demenza. Pertanto, l’aumento dell’alfa-sinucleina comporta ma maggior disabilità. Questo accumulo di alfa-sinucleina conduce alla demenza detta propriamente a corpi di Lewy. Si ritiene che morbo di Parkinson e demenza a corpi di Lewy possano essere di fatto le due facce della stessa medaglia, tuttavia possiamo prendere la regola dei 12 mesi per distinguere queste patologie. La demenza sviluppata dopo almeno un anno dai sintomi parkinsoniani è considerata parte della malattia di Parkinson. L’esordio precoce del deterioramento cognitivo entro 12 mesi dall’inizio dei sintomi tipici motori è invece considerabile demenza a corpi di Lewy. Le opportunità terapeutiche sono molteplici e mirano a sostituire la deplezione di dopamina nel sistema nervoso centrale: la levodopa o L-DOPA o 3,4-diidroxi L-fenilamina è un intermedio della biosintesi della dopamina, è usata come profarmaco perché capace di attraversare la barriera emato-encefalica. Raggiunto il sistema nervoso centrale la levodopa è metabolizzata in dopamina per decarbossilazione. Questa reazioni enzimatica molto rapida non avviene solo a livello cerebrale e questo attivazione periferica può causare effetti indesiderati. Pertanto, è molto interessante per la terapia bloccare selettivamente la decarbossilazione della levodopa solo a livello periferico. Questa decarbossilazione selettiva si ottiene somministrando contemporaneamente benserazide, un inibitore della decarbossilasi periferica. La proporzione dimostratasi più efficace clinicamente è di 4 parti di levodopa e 1 parte di benserazide.
Analogamente, l’associazione tra estere metilico di levodopa e carbidopa come inibitore selettivo delle decarbossilasi di amminoacidi aromatici è usata per la terapia della malattia di Parkinson e della sindrome parkinsoniana. Con l’inibizione della decarbossilasi mediante carbidopa o benserazide la catecol-O-metiltransferasi (COMT) diviene la via metabolica principale con conversione della levodopa a 3-O-metildopa, un suo metabolita potenzialmente nocivo. L’entacapone è un inibitore specifico e reversibile della COMT ad azione periferica e per questo è usato nelle preparazioni base di levodopa rallentandone la clearence dal circolo sanguigno, aumentandone la dose disponibile e prolungandone l’effetto terapeutico. pramipexolo, ropinirolo e rotigotina sono dopaminoagonisti che alleviano i deficit motori parkinsoniani stimolando i recettori della dopamina nel corpo striato, agendo da attivatori dei recettori della dopamina. Il biperidene ha una spiccata azione anticolinergica centrale che si distingue nel suo meccanismo d’azione dagli altri farmaci antiparkinsoniani; tale proprietà farmacologica trova applicazione in clinica nel risolvere specificamente la rigidità muscolare conseguente alla disregolazione del sistema extrapiramidale. A differenza della L-Dopa, biberidene, grazie al suo antagonismo per l’acetilcolina a livello centrale esplica un azione inibitrice molto pronunciata sugli effetti collaterali di tipo extrapiramidale determinati da terapie con psicofarmaci (specialmente neurolettici). Selegilina e rasagilina sono indicate per la malattia di Parkinson e parkinsonismi sintomatici e possono essere somministrate anche contemporaneamente alla levodopa riducendone la dose necessaria del 30% oppure possono essere usate in monoterapia ritardare l’inizio di terapia con levodopa. Agiscono come inibitori degli enzimi monoamminoossidasi di tipo B (MAO-B) prevalenti nel cervello e responsabili del catabolismo della dopamina (rispetto alla MAO-A a maggior concentrazione intestinale). La terapia deve essere personalizzata per il singolo assistito in quanto la diversa espressione clinica non permette di standardizzare un schema uguale per tutti con frequenti aggiornamenti posologici. A seguito di studi epidemiologici è stata ipotizzata una correlazione inversa tra effetto neuroprotettivo di nicotina e caffeina con la malattia di Parkinson. Per demenza di definisce un declino neurocognitivo e delle capacità intellettive proprie della funzione corticale del cervello tale da interferire con le attività lavorative, psico-sociali e relazionali di una persona. Non è un entità nosologica specifica ma diverse patologie possono causare demenza. Nella demenza sia la memoria sia la capacità di ragionamento e di pensiero sono affetti in modo significativo compromettendo le attività essenziali di vita quotidiana. Un deficit isolato della memoria non significa avere la demenza. La persona con demenza si trova in difficoltà nel comunicare o trovare le parole, nel ricordare, nelle abilità spaziali (orientamento) e pertanto può financo perdersi per strada alla guida o vagabondare a piedi. In particolare la difficoltà nel ragionare impedisce la risoluzione dei problemi o lo svolgimento di compiti complessi. Si possono associare anche depressione, ansia, agitazione psico-motoria e allucinazioni. Logicamente, a seconda dell’area cerebrale prevalentemente colpita le persone manifesteranno sintomi diversi. Esempi di demenza sono la malattia di Alzheimer (tipicamente caratterizzata da atrofia dei lobi temporali), demenza da corpi di Lewy, demenza frontotemporale, demenza vascolare, la malattia di Parkinson, la malattia di Huntington, la malattia di Creutzfeldt-Jakob. La malattia di Alzheimer e la demenza vascolare sono le due principali causa di demenza sia ad esordio precoce (<65 anni) sia nell’anziano. Esistono delle forme di demenza trattabili ovvero secondarie a malattie endocrine o metaboliche, in particolare l’ipotiroidismo, il malassorbimento di cianocobalamina o vitamina B12 o il deficit di vitamina B1 spesso carente nell’alcolismo cronico, la neurosifilide, i traumi cranici con ematomi subdurali (tipicamente negli anziani a seguito di cadute), l’esposizione al piombo, pesticidi e droghe o superalcolici. La prevalenza dell’Alzheimer aumenta con l’età. Le terapie attualmente disponibili per la demenza sono palliative ed hanno tuttavia la pretesa di rallentare la progressione della malattia, in particolare si prescrivono gli inibitori della acetilcolinesterasi ovvero la memantina, donezepil, e rivastigmina. La strategia terapeutica nella pratica clinica deve confrontarsi con la necessità del controllo dei sintomi con farmaci che seppur non specifici permettono di gestire alcune espressioni invalidanti della malattia. Si ricorre pertanto all’uso di neurolettici, benzodiazepine, e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). In contrasto con le più comuni forme di demenza che si manifestano nel corso di anni, una forma di demenza rapidamente progressiva può svilupparsi in modo subacuto nel corso di mesi, settimane o perfino giorni ed essere fatale; in questi casi le cause autoimmuni, infettive, oncologiche, o tossico-metaboliche sono potenzialmente trattabili. Un esempio è la malattia da prioni. Il prione è un agente infettivo non convenzionale di natura proteica. Essendo una glicoproteina, il prione privo di materiale genetico ovvero di acidi nucleici, non è una cellula vivente come altri agenti infettivi come i batteri, funghi o perfino i virus che si integrano nelle cellule. Una proteina cellulare normale sensibile alla degradazione da parte delle proteasi nota come PrP-sens subisce un cambiamento conformazionale post traduzione e diventa PrP-res. PrP-res si replica e si accumula al posto delle normali proteine prioniche portando alla morte cellulare. Quindi la malattia da prioni rispetto alla malattia di Alzheimer ha una progressione rapida e oltre alla demenza si associano anche atassia (incoordinazione motoria) e mioclono o spasmo (contrattura muscolare involontaria). Geneticamente la malattia da prioni si caratterizza per la mutazione del gene PRNP mentre nella malattia di Alzheimer la mutazione è sul gene APP.
Un recente studio pubblicato su una rivista scientifica “The Lancet Neurology” ha evidenziato che circa il 43% della popolazione mondiale convive con una condizione neurologica: ictus, encefalopatia neonatale, emicrania cronica, demenza, neuropatia, meningite, epilessia, complicazioni neurologiche da parto pretermine, disturbo dello spettro autistico e tumori del sistema nervoso centrale. Pertanto viene ribadita l’importanza di una strategia comune a tutti i professionisti e interdisciplinare per favorire la salute del cervello, “One brain – one health”, ovvero la salute è unica come unico è il cervello da preservare”. Il decalogo per la salute del cervello racchiude elementi fondamentali per sensibilizzare la popolazione a prendersi cura del proprio cervello per il proprio bene e per il bene della società in cui si vive:

1. Praticare attività fisica regolarmente (soprattutto aerobica)
2. Alimentazione salutare (la dieta mediterranea, ricca di verdure, frutti di bosco, frutta secca, cereali integrali e grassi sani, supporta la funzione cognitiva). Gli acidi grassi Omega-3 e Omega-6 proteggono i neuroni
3. Migliorare la qualità del sonno: dormire 7-9 ore a notte aiuta la memoria e la plasticità cerebrale, oltre che a mantenere una routine regolare
4. Stimolazione mentale: l’impegno mentale sostenuto e l’apprendimento di nuove abilità rinforzano la riserva cognitiva. La lettura, lo studio di nuove lingue o di uno strumento musicale e ascoltare la musica sono attività raccomandate
5. Saper gestire lo stress (evitando il burnout): se gli eventi stressogeni persistono e cronicizzano possono danneggiare l'ippocampo e influenzare il sistema immunitario. Alcune tecniche di  meditazione, mindfulness, yoga e respirazione profonda aiutano a regolare le risposte allo stress
6. Mantenere rapporti sociali: l’isolamento deprime la funzione cognitiva ed emotiva. Partecipare ad attività di gruppo e coltivare relazioni di amicizia è fondamentale
7. Prevenzione dei traumi cranici: indossare il casco appropriato in circostanze di pericolo e attuare le strategie di prevenzione delle cadute
8. Non trascurare la salute cardiovascolare, uditiva e visiva: ipertensione, diabete, obesità e colesterolo alto possono danneggiare il cervello. Alterazioni della vista e/o dell’udito hanno un impatto negativo soprattutto sugli anziani più fragili
9. Non assumere sostanze tossiche: limitare l'assunzione di alcol (soprattutto di alta gradazione); evitare il fumo di sigaretta (attivo e passivo) e non assumere droghe. Smettere di fumare e ridurre l'esposizione a inquinanti ambientali. 
10. Curare la salute mentale: la depressione e l'ansia sono fattori di rischio per il deterioramento neurocognitivo. Cercare supporto professionale, in primis del proprio medico di Medicina Generale se necessario, e attuare le pratiche che favoriscono il benessere emotivo. 

Referenze:

• Il morbo di Parkinson e le demenze - Percorso di potenziamento-orientamento in “Biologia con Curvatura Biomedica” - Lezione del 19 marzo 2025 a cura del Dr. Maurizio Rinaldi - Istituto di Istruzione Superiore G. Marconi (Civitavecchia)
• Nice guideline 2017 - Parkinson’s disease in adults
• GBD 2021 Nervous System Disorders Collaborators: Global, regional, and national burden of disorders affecting the nervous system, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Neurol 2024;23:344-381

La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria autoimmune che colpisce il sistema nervoso centrale causando tipiche alterazioni anatomo-patologiche con aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. Il quadro clinico si esprime in disturbi della vista e oculomotori, parestesie, debolezza, spasticità, disturbi urinari e lievi alterazioni neurocognitive. Solitamente, i deficit neurologici sono multipli, con un decorso relapse-remitting, ovvero esacerbazioni alternate a miglioramenti, che tuttavia gradualmente provoca disabilità. La diagnosi richiede evidenze cliniche o di neuroimaging (risonanza magnetica con mezzo di contrasto) di ≥ 2 lesioni neurologiche caratteristiche, separate nel tempo e nello spazio (posizione delle lesioni nel sistema nervoso centrale). La terapia comprende corticosteroidi per le esacerbazioni acute, farmaci immunomodulanti per prevenire le esacerbazioni e misure di supporto. La patogenesi della sclerosi multipla è immuno-mediata, e specificamente autoimmune: alcuni specifici antigeni sono “sequestrati” ovvero nascosti in tessuti iperspecializzati che costituiscono “tempi sacri inviolabili” e inaccessibili dell’organismo. Pertanto, queste componenti antigeniche non sono esposte ai linfociti nel timo e nel midollo osseo dove si sviluppa l’immunotolleranza. Questi antigeni immunologicamente nascosti ai linfociti T potrebbero tuttavia essergli presentati secondariamente nei tessuti periferici e il risultato di questa esposizione inaspettata essere interpretata come un segnale d’attacco verso qualcosa di non riconosciuto come proprio. L’attacco inappropriato del sistema immunitario a quei tessuti inviolabili esita inevitabilmente in danno d’organo e quindi in malattia. Queste lesioni a placche sono causate dalla morte cellulare degli oligodendrociti del sistema nervoso centrale, dall’infiammazione perivascolare e dall’alterazione dei lipidi e proteine costituenti la guaina assonale di mielina. Un’alterazione del tessuto nervoso, la gliosi, come fosse una focale sostituzione di tessuto cicatriziale non funzionale, si dissemina in tutto il sistema nervoso centrale, soprattutto nella sostanza bianca dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale cervicale, nei nervi ottici ed a livello periventricolare (intorno ai ventricoli cerebrali). Sono colpiti anche il mesencefalo, il ponte e il cervelletto. I linfociti T del sistema immunitario sono cellule autoreattive dirette contro la guaina mielinica dei neuroni e generano lesioni infiammatorie tanto che il liquor cefalo-rachidiano dei pazienti malati di sclerosi multipla include linfociti T attivati che riconoscono autoantigeni mielinici verso cui sono diretti gli autoanticorpi lesionanti. 

Esiste quindi una storia naturale delle lesioni che evolvono da placca acuta attiva (infiltrati linfocitari infiammatori e edema perilesionale) a placca cronica attiva con demielinizzazione periferica e gliosi centrale e successivamente con la placca cronica silente la demielinizzazione diventa completa con deplezione degli oligodendrociti e proliferazione gliotica degli astrociti. L’etiopatogenesi della sclerosi multipla ovvero la causa alla base di reazione infiammatoria del sistema nervoso centrale è stata a lungo ritenuta idiopatica (di origine sconosciuta) analogamente a tante altre patologie un tempo neglette. Oggi possiamo affermare invece che la sclerosi multipla è una malattia autoimmune e in quanto tale di origine multifattoriale. Al mosaico dell’autoimmunità, infatti, contribuiscono diversi fattori genetici (HLA-B7 DR2 DQW1 rendono suscettibili alla malattia), microbiologici (infezioni virali da EBV; morbillo; parotite; herpes etc) anche per fenomeni reattività crociata, ormonali (prevalenza nel sesso femminile), ambientali. Il danno mielinico nella sclerosi multipla priva le cellule della sua funzione coibente e isolante dovuta proprio alla struttura lipo-proteica della mielina ed è responsabile della fisiopatologia della malattia ovvero di quel processo disfunzionale che si crea nel sistema di conduzione elettrica neuronale. La velocità di conduzione nervosa lungo gli assoni demielinizzanti è ridotta drasticamente per destrutturazione dei nodi di Ranvier. La visita del medico di Medicina Generale è importante per individuare precocemente gli aspetti clinici che includono sintomi d’esordio tipici (talora acuti della durata di giorni o poche settimane o subacuti nell’arco di pochi mesi) quali problemi della vista (nervo ottico), dell’equilibrio (cervelletto e sistema piramidale), alterazioni del controllo sfinterico, della funzione intestinale, delle funzioni neurocognitive. Per quanto riguardo i problemi della vista, si sviluppa una sensazione di calo dell’acuità visiva in pochi giorni per infiammazione del nervo ottico nota anche come neurite ottica retrobulbare spesso anticipata da dolore retro e sovra-orbitario; scotoma centrale per ampliamento della macchia cieca sulla retina; hippus: ritmica midriasi e miosi pupillare (dilatazione e restringimento della pupilla). La cecità monolaterale può manifestarsi in modo rapido e autolimitarsi entro il periodo di 2-3 settimane ed è necessario procedere a coprire un occhio per scoprire che l’altro è quasi del tutto cieco confermando poi la valutazione con l’esame oculistico tramite l’analisi del campo visivo. La funzione del sistema piramidale è quella maggiormente affetta, in particolare si osserva ipostenia (riduzione della forza) talvolta con estreme manifestazioni di monoparesi (paralisi di un arto), emiparesi (paralisi di un emilato del corpo) o paraparesi (paralisi dei due arti superiori o inferiori). La fatica è spesso intensa, invalidante e costituisce anche l’unico segno di riesacerbazione di malattia. La spasticità nella flesso- estensione articolare di un arto può altresì causare invalidità per anchilosi (o blocco) articolare. Il danno cerebellare porta a problemi di equilibrio, coordinamento dei movimenti e della propriocezione nello spazio. Questa disfunzione è espressa nella triade di Charcot: nistagmo, tremore intenzionale (assente a riposo inattivo), parola scandita; l’atassia (perdita di coordinamento della contrazione muscolare) che può interessare sia gli arti inferiori sia il tronco (andatura atasso-spastica). Altri aspetti disfunzionali legati al danno cerebellare sono l’adiadococinesia (incapacità o difficoltà di effettuare normalmente i movimenti alternati rapidi in direzioni opposte quali la prono-supinazione). Le capacità di fine coordinamento dei movimenti degli arti superiori sono esplorabili nello studio del medico di famiglia senza necessità di alcuno strumento ma semplicemente facendo eseguire la “prova indice-naso”, la manovra in cui al paziente è chiesto di avvicinare il dito indice al naso con la spalla elevata a 90° e riallontanarlo estendendo il gomito e procedendo con un’esecuzione ripetitiva di queste azioni ad occhi aperti e poi chiusi. Il medico valuta la precisione dei movimenti. Il tremore intenzionale si palesa invece nel prendere un oggetto come un bicchiere d’acqua dal tavolo o nello scrivere. Il decorso clinico della sclerosi multipla può essere avere diverse evoluzioni: la forma relapse-remitting (SM-RR) è la più frequente costituendo il 45% dei casi. Il 10-20% dei casi di SM-RR sono benigni ovvero autolimitanti o stabilizzati dalla terapia farmacologica, ma il 35-45% è invece ad andamento secondariamente progressivo - SM-SP (la ripresa di attività di malattia è progressiva dopo un iniziale arresto). La forma primariamente progressiva (SM-PP) e progressiva con riacutizzazioni rappresentano ognuna il 10% mentre la SM è definita maligna nel restante 5% dei casi. Possiamo quindi distinguere due categorie di evidenze di “attacco” di sclerosi multipla ovvero quelle cliniche e quelle strumentali: l’evidenza clinica di acuzie è un episodio di disturbo neurologico della durata di almeno 24 ore (nuove lesioni infiammatorie e demielinizzanti); l’evidenza strumentale corrisponde alle lesioni disseminate nel tempo e nello spazio obiettivate con la risonanza magnetica, l’analisi del liquor cerebrospinale, e la misura dei potenziali evocati visivi (PEV), sensitivi o somato-sensoriali (PESS), acustici (BAEPs - brainstem auditory evoked potentials), potenziali evocati motori (MEPs - motor evoked potentials). La risonanza magnetica costituisce lo strumento fondamentale nella definizione della sclerosi multipla sebbene le lesioni rilevate possano avere un modesto correlato clinico (misurabile su scala clinimetrica di valutazione della disabilità nella sclerosi multipla EDSS). D’altra parte, l’efficacia della terapia è misurata con la riduzione delle dimensioni e del volume delle lesioni alla risonanza magnetica. Il gadolinio usato come mezzo di contrasto è assorbito maggiormente nelle aree di intensa flogosi dove la barriera emato-encefalica è più porosa (permeabile) permettendo anche di distinguere le lesioni attive che si accendono come lampadine (lumpy-bumpy). La terapia comprende un trattamento dei sintomi nel momento di attacco acuto, e delle manifestazioni cliniche più invalidanti della spasticità, fatica e disturbi sessuali. L’approccio per le malattie autoimmuni include anche terapie di fondo capaci di modificare il decorso della malattia (disease modifying therapy) come, ad esempio, gli immunosoppressori (azatioprina, metotrexate, ciclofosfamide) e terapia innovative quali Fingolimod che impedisce ai linfociti T autoreattivi di passare dai linfonodi al sistema nervoso centrale

Per neuropatia si definisce una malattia dei nervi periferici (distintamente dalle malattie del sistema nervoso centrale), compresi i nervi cranici ad eccezione del nervo olfattivo e nervo ottico (primo e secondo dei nervi cranici rispettivamente). I nervi cranici sono dodici paia di fasci nervosi con emergenza bilaterale diretta dall’encefalo. Oltre ai primi due già citati, seguono in senso antero-posteriore sulla base del cranio il nervo oculomotore (III), trocleare (IV), trigemino (V), abducente (VI), faciale (VII), vestibolococleare (VIII), glosso-faringeo (IX), vago (X), accessorio (XI) e ipoglosso (XII). Quando la neuropatia danneggia un solo nervo si identifica come mononeuropatia, se interessa invece più nervi si manifesta una polineuropatia. I nervi sono costituiti da un corpo cellulare e dal suo prolungamento detto assone che comunica all’estremità distale tramite la sua terminazione nervosa sede di rilascio di sostanze chimiche con proprietà di segnalazione specifica dette neurotrasmettitori. Distinguiamo per quanto riguarda le funzioni svolte grazie alla loro eccitabilità e conduttività: i nervi motori (responsabili dei movimenti volontari tramite le placche neuromuscolari), i nervi sensitivi (trasmettono la percezione del dolore, temperatura, vibrazione etc) e i nervi autonomici (regolatori delle funzioni involontarie quali il respiro, il battito cardiaco etc). Le neuropatie possono colpire contemporaneamente queste funzioni o essere selettive ovvero puramente o prevalentemente motorie, sensitive, vegetative (o autonomiche) o miste. Dal punto di vista fisiopatologico, le neuropatie di dividono in demielinizzanti (danno della guaina mielinica di rivestimento) e assoniche (fibra nervosa). Tuttavia, speso si verifica un danno misto di entrambe le componenti. Un esempio di neuropatia assonale acuta è nota come sindrome di Guillian-Barrè. Le manifestazioni cliniche delle neuropatie prevalentemente motorie possono esprimersi con impaccio motorio nei movimenti più fini delle mani, ipostenia (debolezza nelle gambe), affaticabilità nelle comuni azioni di vita quotidiana come salire le scale o camminare. I sintomi sensitivi sono più subdoli e comprendono dolore, bruciore, formicolii, torpore, scariche elettriche, punture di spillo, sensazione di arto freddo. Un altro esempio di neuropatia periferica è quella da abuso di alcolici con sintomi inizialmente sensoriali quali formicolio agli arti inferiori e successivamente anche deficit motori. L’alcol induce gravi alterazioni nutrizionali e in particolare causa deficit di vitamine del gruppo B (B1, B6 e B12) e di niacina o vitamina B3 o PP (pellagra preventing).

Referenze:

• La sclerosi multipla e le neuropatie - Percorso di potenziamento-orientamento in “Biologia con Curvatura Biomedica” - Lezione del 5 marzo 2025 a cura del Dr. Maurizio Rinaldi - Istituto di Istruzione Superiore G. Marconi (Civitavecchia)
• Lininghton et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (MOG): An Archetypal Target for Demyelinating Autoantibodies in the Central Nervous System. Autoantibodies (Third Edition) 2014, Pages 617-627
• Murtagh's General Practice, 7e